№__________
район, город__________
от ________________________________________
Заявление
На основании дейсвующих законов РФ ("Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 г. № 5487-1, статья 32 и "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 г. № 157 - ФЗ, статья 5)
Я,______________, отказываюсь от всех профилактических прививок / прививок против следующих заболеваний ___________ для моего(ей) сына/дочери ______________ (ФИО ребенка), обслуживаемому(ой) в поликлинике №/обучающегося (ейся) в школе №/посещяющего (ую) детский сад № .
Дата
Подпись
